Согласие на обработку персональных данных

Я , __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ № _______________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,
согласен (а) на обработку моих персональных данных: (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон (дом., мобильный, рабочий); адрес проживания; Индивидуальным предпринимателем Сорокиной А.В. ОГРНИП 324774600478457 с целью оказания платных немедицинских услуг.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением.

«____»______________ 20 г.         __________________                _________________

       Подпись   ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
С договором – офертой ознакомлен, текст мне понятен, условия мной приняты.

«____»______________ 20 г.         __________________                _________________

                         ПодписьФИО